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Anamnesebogen Teil 2
Bitte füllen Sie die Daten direkt und wahrheitsgetreu aus
Beziehungsstatus
aktueller Beziehungsstand
(erforderlich)
Alleinstehend
Partnerschaft
Geschieden
Verwitwet
Form der Partnerschaft
Verheiratet
Lebenspartnerschaft
Seit
(erforderlich)
Anzahl der Ehen
(erforderlich)
Kinder
Haben Sie Kinder?
(erforderlich)
Ja
Nein
Anzahl Kinder
Bitte gib eine Zahl größer oder gleich
1
ein.
Name
(erforderlich)
Geschlecht
(erforderlich)
Weiblich
Männlich
Divers
Name
(erforderlich)
Geschlecht
(erforderlich)
Weiblich
Männlich
Divers
Name
(erforderlich)
Geschlecht
(erforderlich)
Weiblich
Männlich
Divers
Name
(erforderlich)
Geschlecht
(erforderlich)
Weiblich
Männlich
Divers
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(erforderlich)
Geschlecht
(erforderlich)
Weiblich
Männlich
Divers
Name
(erforderlich)
Geschlecht
(erforderlich)
Weiblich
Männlich
Divers
Name
(erforderlich)
Geschlecht
(erforderlich)
Weiblich
Männlich
Divers
Name
(erforderlich)
Geschlecht
(erforderlich)
Weiblich
Männlich
Divers
Name
(erforderlich)
Geschlecht
(erforderlich)
Weiblich
Männlich
Divers
Name
(erforderlich)
Geschlecht
(erforderlich)
Weiblich
Männlich
Divers
Familienmitglieder
(erforderlich)
Enkel
Abtreibungen
Fehlgeburten
Totgeburten
Engste Bezugsperson
(erforderlich)
Wo aufgewachsen (Ort / Land)
(erforderlich)
Aufgewachsen bei
(erforderlich)
Eltern
Elternteil (Mutter/Vater)
Großeltern
Pflegeeltern
Heim
Geschwister
(erforderlich)
Ja
Nein
Arbeitssituation
(erforderlich)
Erwerbstätig
Arbeitssuchend
Pension
Nicht erwerbstätig
Erwerbstätig
Vollzeit
Teilzeit
Berufsbezeichnung
(erforderlich)
Arbeitssuchend
Arbeitslosengeld
Notstandshilfe
Pension
Invaliditätspension
Alterspension
Seit (MM/JJJJ)
(erforderlich)
Essstörungen
(erforderlich)
Ja
Nein
Früher
Wann waren die Essstörungen
(erforderlich)
Selbstverletzung
(erforderlich)
Ja
Nein
Wie oft
(erforderlich)
Wann
(erforderlich)
höchste abgeschlossene Ausbildung
(erforderlich)
Pflichtschule
Matura (Abitur, Meisterprüfung, etc.)
Akademischer Abschluss (BA, MS, PhD)
Ihre Hobbys
Wohnsituation
(erforderlich)
Mietwohnung
Eigentum (Wohnung/Haus)
WG
Wohnkosten pro Monat
(erforderlich)
Schulden
(erforderlich)
Ja
Nein
Seit wann (MM/JJJJ)
(erforderlich)
Wie hoch
(erforderlich)
Wie häufig haben Sie sexuellen Kontakt
(erforderlich)
Nie
<1x /Monat
1-4x / Monat
5-10x / Monate
10+ /Monaat
Zufriedenheit mit sexuellen Kotakt(en)?
(erforderlich)
Schulnote 1 (sehr zufrieden) -5 (sehr unzufrieden)
1
2
3
4
5
6
Schlaf
(erforderlich)
Schulnote 1-5 bzw. 6 = kein Sex seit über einem Jahr
1
2
3
4
5
6
Sucht
(erforderlich)
Ja
Nein
Abstinent
Welche Sucht
(erforderlich)
Spielsucht
Alkohol
Nikotin
Medikamente
Drogen
sonstiges
Traumatisierte/erlebte Gewalt
(erforderlich)
Nein
Ja
Beschreiben Sie Ihre Traumatisierung
Körperliche Diagnosen / Operationen:
Nehmen Sie aktuell Medikamente
(erforderlich)
Ja
Nein
Aktuelle Medikation:
(erforderlich)
Sind Sie aktuell in psychosozialer Betreuung
(erforderlich)
Ja
Nein
Psychosoziale Betreuung:
(erforderlich)
Aktuelle psychische Probleme / Diagnosen::
Aktuelle psy. Behandlung bei:
(erforderlich)
Psy. Vorbehandlung bei:
(erforderlich)
Bitte zum Abschluss Unterschreiben
(erforderlich)